Po operacji, w trakcie leczenia rany lub po dłuższym pobycie w szpitalu u pacjenta niekiedy rozpoznaje się zakażenie pałeczką ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Taka sytuacja wydłuża leczenie, bywa przyczyną zmiany antybiotyku lub kolejnego zabiegu, a w najcięższych przypadkach prowadzić do sepsy.

Jeżeli zakażenie pojawiło się w związku z pobytem w szpitalu, warto przyjrzeć się okolicznością leczenia: kiedy wystąpiły pierwsze objawy, skąd pobrano materiał do pobrania i jak personel zareagował na pogorszenie stanu pacjenta. Te informacje pozwalają ocenić, czy istnieją podstawy do dochodzenia roszczeń. Sam dodatni wynik posiewu nie wystarcza do takiej oceny.

W tym artykule wyjaśniam, kiedy zakażenie Pseudomonas aeruginosa może zostać uznane za związane z leczeniem szpitalnym, jakie dokumenty mają znaczenie w takiej sprawie oraz jakich roszczeń może dochodzić pacjent.

Czym jest pałeczka ropy błękitnej i dlaczego stanowi problem w szpitalach?

Pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) to bakteria występująca powszechnie w wodzie i glebie, dobrze radząca sobie w wilgotnym środowisku – także na sprzęcie medycznym i powierzchniach szpitalnych. Może wywoływać zakażenia ran pooperacyjnych, dróg oddechowych, dróg moczowych, krwi oraz innych części organizmu.

Szczególnie narażeni są pacjenci w ciężkim stanie, leczeni na oddziałach intensywnej terapii, wentylowani mechanicznie oraz mający cewniki, dreny, wkłucia lub rozległe rany – stosowane u nich urządzenia i uszkodzenia skóry mogą stanowić drogę wniknięcia bakterii.

Niektóre szczepy Pseudomonas aeruginosa są oporne na wiele antybiotyków, ale nie dotyczy to każdego zakażenia – o możliwości zastosowania konkretnego leku decyduje antybiogram. Dla sprawy o odszkodowanie liczy się więc nie tylko sama nazwa wykrytego drobnoustroju, ale miejsce zakażenia, przebieg leczenia i jego następstwa dla zdrowia pacjenta.

W jakich sytuacjach dochodzi do zakażenia Pseudomonas aeruginosa w szpitalu?

W sprawach dotyczących odpowiedzialności szpitala najczęściej pojawiają się następujące sytuacje:

• Zakażenie rany pooperacyjnej – widoczne jako pogorszenie gojenia, rozejście się rany, wydzielina lub konieczność jej ponownego oczyszczenia.
• Zakażenie związane z cewnikiem, drenem lub wkłuciem – ryzyko wiąże się ze sposobem założenia urządzenia, czasem jego utrzymywania i pielęgnacją miejsca wkłucia.
• Zapalenie płuc u pacjenta wentylowanego mechanicznie – dotyczy głównie osób w ciężkim stanie na oddziałach intensywnej terapii.
• Zakażenie oparzeń, odleżyn i trudno gojących się ran – tu istotny jest sposób pielęgnacji rany i częstość zmiany opatrunków.
• Zakażenie krwi i sepsa – najcięższy scenariusz, w którym stan pacjenta może pogarszać się bardzo szybko.

Każda z tych sytuacji wymaga indywidualnej analizy dokumentacji. Punktem wyjścia są zwykle pytania o to, co działo się z pacjentem przed wystąpieniem objawów, kiedy zauważono pierwsze nieprawidłowości oraz jak szybko podjęto odpowiednie działania.

Co może wskazywać, że do zakażenia doszło podczas hospitalizacji?

O związku zakażenia z leczeniem nie decyduje dzień uzyskania dodatniego wyniku – zakażenie może ujawnić się jeszcze w szpitalu, ale równie dobrze dopiero po wypisie. Więcej o tym, kiedy zakażenie uznaje się za szpitalne, piszę w osobnym artykule.

Za potrzebą dokładniejszej analizy przemawiają zwykle takie okoliczności jak:

• brak objawów zakażenia w danym miejscu przy przyjęciu do szpitala,
• wykrycie bakterii w ranie pooperacyjnej lub w miejscu zastosowania urządzenia medycznego,
• pojawienie się objawów po operacji, założeniu cewnika, drenu, wkłucia lub rozpoczęciu wentylacji mechanicznej,
• brak Pseudomonas aeruginosa we wcześniejszych badaniach,
• problemy z gojeniem rany lub pogorszenie stanu pacjenta w trakcie pobytu,
• podobne zakażenia u innych pacjentów na tym samym oddziale,
• wyniki badań środowiskowych lub epidemiologicznych wskazujące na obecność bakterii w szpitalu,
• opóźnione pobranie materiału do badania albo opóźnione rozpoczęcie leczenia.

Żadna z tych okoliczności nie przesądza sprawy sama w sobie – dopiero ich zestawienie z dokumentacją medyczną pozwala ocenić, czy zakażenie z odpowiednio wysokim prawdopodobieństwem wiąże się z hospitalizacją.

Kiedy szpital może odpowiadać za zakażenie pałeczką
ropy błękitnej?

Uznanie zakażenia za szpitalne to dopiero pierwszy krok. W postępowaniu cywilnym trzeba dodatkowo wykazać, że zakażenie lub jego następstwa pozostają w związku z nieprawidłowościami w leczeniu albo w organizacji pracy szpitala – np. z naruszeniem zasad higieny rąk, aseptyki i antyseptyki, nieprawidłową dezynfekcją lub sterylizacją sprzętu, błędami w pielęgnacji rany, nieprawidłowościami przy obsłudze cewnika, drenu lub wkłucia, uchybieniami w nadzorze epidemiologicznym albo opóźnionym rozpoznaniem i leczeniem zakażenia.

Nie zawsze da się wskazać jedną konkretną czynność czy osobę odpowiedzialną za przeniesienie bakterii – w takich sprawach ocenia się zwykle cały przebieg hospitalizacji i organizację leczenia, sprawdzając, czy materiał dowodowy wskazuje odpowiednio wysokie prawdopodobieństwo związku zakażenia z nieprawidłowościami po stronie placówki.

Konieczne jest też wykazanie następstw zakażenia. Bakteria, która nie wywołała objawów ani dodatkowego leczenia, będzie oceniana inaczej niż zakażenie prowadzące do kolejnych operacji, sepsy czy trwałego uszczerbku na zdrowiu.

Czy opóźnione rozpoznanie lub leczenie zakażenia też może obciążać szpital?

Tak. Odpowiedzialność placówki może dotyczyć nie tylko przyczyn samego zakażenia, ale i sposobu postępowania po wystąpieniu jego pierwszych objawów. Sprawdza się wówczas m.in., kiedy stan pacjenta zaczął się pogarszać i czy zostało to odnotowane, kiedy pobrano materiał do badania i kiedy uzyskano wynik antybiogramu, jakie leczenie stosowano do tego czasu oraz czy po jego otrzymaniu odpowiednio szybko zmieniono terapię.

Opóźnienie może doprowadzić do rozszerzenia zakażenia, uszkodzenia tkanek, konieczności ponownej operacji, usunięcia implantu albo rozwoju sepsy. Możliwa jest więc sytuacja, w której nie da się jednoznacznie ustalić momentu nabycia bakterii, ale istnieją podstawy do oceny odpowiedzialności szpitala za spóźnioną reakcję na rozwijające się zakażenie.

Jak udowodnić zakażenie pałeczką ropy błękitnej
w szpitalu?

Rzadko istnieje jeden dokument, który samodzielnie rozstrzyga o odpowiedzialności placówki. Zwykle trzeba zestawić stan pacjenta przed hospitalizacją, przebieg leczenia, wyniki badań i późniejsze następstwa zakażenia – sama karta informacyjna leczenia szpitalnego, jako skrócony opis pobytu, zazwyczaj do tego nie wystarcza.

W zależności od przebiegu sprawy znaczenie mogą mieć m.in. historia choroby i codzienne obserwacje lekarskie, dokumentacja operacyjna i anestezjologiczna, karty obserwacji pielęgniarskiej, zapisy dotyczące wyglądu rany i zmiany opatrunków, dokumentacja założenia i pielęgnacji cewników, drenów i wkłuć, wyniki posiewów wraz z informacją, skąd i kiedy pobrano materiał, antybiogramy, dokumentacja antybiotykoterapii oraz wyniki dalszych badań, hospitalizacji i rehabilitacji. O tym, jak uzyskać dokumentację medyczną, piszę szerzej w osobnym artykule.

Każdy z tych dokumentów pokazuje coś innego. Wynik posiewu potwierdza obecność bakterii w konkretnym materiale, ale zwykle nie wskazuje wprost, gdzie i kiedy doszło do zakażenia. Dokumentacja rany pozwala ustalić, kiedy zaczęły się problemy z gojeniem, a karty pielęgniarskie – jak wyglądała pielęgnacja rany i urządzeń medycznych oraz kiedy zgłoszono pierwsze nieprawidłowości. Przydatne bywają też informacje o sytuacji epidemiologicznej na oddziale i dokumentacja zespołu kontroli zakażeń szpitalnych – pacjent zwykle nie ma do nich dostępu na początku sprawy, ale można je pozyskać w toku odpowiedniego postępowania.

Ocena źródła zakażenia i związku między postępowaniem szpitala a szkodą pacjenta wymaga zwykle opinii biegłego. Zanim jednak sprawa trafi do sądu, warto zacząć od uporządkowania dokumentacji i odtworzenia chronologii leczenia.

Zakażenie pałeczką ropy błękitnej i opóźnione leczenie
– przykład z orzecznictwa

Przykładem sprawy, w której znaczenie miało zarówno zakażenie szpitalne pałeczką ropy błękitnej, jak i opóźnione rozpoznanie oraz leczenie jego następstw, jest prawomocny wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie z 10 marca 2017 r., sygn. akt I ACa 1520/16. Sąd zmienił wcześniejszy wyrok, którym powództwo zostało oddalone w całości. To nie jest sprawa prowadzona przeze mnie – opisuję ją jako przykład sposobu, w jaki sąd może oceniać łącznie źródło zakażenia, reakcję personelu i skutki opóźnionego leczenia.
Pacjentka była leczona na oddziale laryngologicznym z powodu przewlekłego zapalenia ucha środkowego. Podczas operacji doszło do uszkodzenia nerwu twarzowego. Sąd uznał, że samo uszkodzenie mieściło się w ryzyku tego rodzaju zabiegu, ale zbyt późne przekazanie pacjentki do ośrodka o wyższej referencyjności w celu przeprowadzenia operacji naprawczej pogorszyło efekt leczenia.

Niezależnie od tego u pacjentki rozwinęło się zakażenie pałeczką ropy błękitnej. Sąd pierwszej instancji przyjął, że do zakażenia doszło w szpitalu, ale nie powiązał go z zaniedbaniami placówki. Oparł się przy tym przede wszystkim na zeznaniach pracowników szpitala i pominął znaczenie dokumentacji dotyczącej warunków sanitarnych.
Sąd Apelacyjny ocenił materiał dowodowy inaczej. Z protokołów kontroli sanitarnej wynikały nieprawidłowości dotyczące pomieszczeń, w których przygotowywano i sterylizowano narzędzia. Stwierdzono m.in. brak procedury przygotowania sprzętu do sterylizacji oraz usterki utrudniające prawidłowe mycie powierzchni. Ryzyko zakażenia zwiększało także ogolenie pola operacyjnego dzień przed zabiegiem.

Opóźnione rozpoznanie i niewłaściwe leczenie zakażenia

W sprawie znaczenie miało nie tylko miejsce, w którym doszło do zakażenia, ale również sposób postępowania po operacji. Badanie mikrobiologiczne wykonano z opóźnieniem, przez co pałeczka ropy błękitnej nie została odpowiednio wcześnie wykryta. Sąd uwzględnił także zastosowanie antybiotyku, który już w czasie leczenia pacjentki uznawano za przestarzały, a jego wybór nie odpowiadał ówczesnym standardom antybiotykoterapii.
Przykład ten pokazuje, że odpowiedzialność szpitala może wynikać nie tylko z nieprawidłowości, które doprowadziły do zakażenia. Osobnej oceny wymaga również to, czy personel odpowiednio wcześnie rozpoznał infekcję, pobrał materiał do badania i wdrożył właściwe leczenie. Opóźnione rozpoznanie zakażenia może bowiem zwiększyć zakres jego następstw nawet wtedy, gdy dokładnego momentu przeniesienia bakterii nie da się odtworzyć.

Co wynika z tego wyroku?

W sprawach o zakażenia szpitalne nie zawsze jest konieczne wskazanie jednej konkretnej osoby lub czynności, która doprowadziła do zakażenia. W opisanej sprawie sąd ustalił, że do zakażenia doszło w pozwanym szpitalu, a następnie ocenił łącznie zaniedbania sanitarne, nieprawidłowe przygotowanie pacjentki do zabiegu, opóźnione wykonanie badania mikrobiologicznego i sposób prowadzenia antybiotykoterapii.
Wyrok pokazuje również, że w jednej sprawie mogą występować różne podstawy odpowiedzialności placówki. Obok zakażenia pałeczką ropy błękitnej znaczenie miały opóźnienia w leczeniu: zarówno zbyt późne rozpoznanie infekcji, jak i zwłoka w przekazaniu pacjentki na operację naprawczą uszkodzonego nerwu.
Sąd zasądził na rzecz pacjentki zadośćuczynienie, odszkodowanie oraz rentę. Świadczenia obejmowały jednak łączne następstwa różnych nieprawidłowości stwierdzonych w tej sprawie, a nie wyłącznie skutki zakażenia. Z tego powodu rozstrzygnięcie nie powinno być traktowane jako punkt odniesienia dla wysokości świadczeń w innych sprawach.

Jakie znaczenie mają następstwa zakażenia?

Zakres odpowiedzialności szpitala zależy nie tylko od tego, czy doszło do zakażenia, ale przede wszystkim od jego skutków. Pałeczka ropy błękitnej może wydłużyć hospitalizację, wymusić kolejne operacje, usunięcie implantu, pozostawić rozległe blizny, przewlekły ból lub trwałe ograniczenie sprawności, a w najcięższych przypadkach doprowadzić do sepsy, uszkodzenia narządów lub śmierci pacjenta.

Liczy się także wpływ zakażenia na codzienne funkcjonowanie – konieczność pomocy innych osób, rehabilitacji, specjalistycznych opatrunków czy okresowa albo trwała niezdolność do pracy. Dlatego warto gromadzić nie tylko dokumentację medyczną, ale też rachunki oraz dokumenty potwierdzające niezdolność do pracy, utracone dochody i koszty opieki.

Jakich roszczeń można dochodzić
od szpitala?

Jeżeli istnieją podstawy odpowiedzialności placówki, pacjent może dochodzić przede wszystkim:

• zadośćuczynienia za ból, cierpienie i inne następstwa zakażenia,
• odszkodowania obejmującego koszty leczenia, rehabilitacji, opatrunków, leków, dojazdów i opieki,
• naprawienia szkody wynikającej z utraconych dochodów,
• renty, jeśli zwiększyły się jego potrzeby albo zmniejszyła się zdolność do pracy,
• ustalenia odpowiedzialności szpitala za następstwa zakażenia mogące ujawnić się w przyszłości.

Jeżeli zakażenie doprowadziło do śmierci pacjenta, z roszczeniami mogą wystąpić również osoby najbliższe – piszę o tym w artykule o odszkodowaniu i roszczeniach rodziny po śmierci pacjenta.

Nie ma jednej stawki odszkodowania czy zadośćuczynienia za zakażenie Pseudomonas aeruginosa. Wysokość roszczeń zależy od przebiegu leczenia, czasu trwania dolegliwości, liczby dodatkowych zabiegów, trwałości następstw i wpływu zakażenia na życie pacjenta.

Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych
czy pozew przeciwko szpitalowi?

W określonych przypadkach zakażenie pałeczką ropy błękitnej może zostać uznane za zdarzenie medyczne objęte świadczeniem z Funduszu Kompensacyjnego Zdarzeń Medycznych. Postępowanie obejmuje zdarzenia, do których doszło w szpitalu w związku z udzielaniem świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych. Zakażenie musi należeć do zdarzeń, których z wysokim prawdopodobieństwem można było uniknąć przy zachowaniu aktualnej wiedzy medycznej albo zastosowaniu innej dostępnej metody leczenia lub diagnostyki.

Postępowanie przed Rzecznikiem różni się od procesu cywilnego przesłankami i sposobem ustalania świadczenia. Przed złożeniem wniosku trzeba sprawdzić, czy w tej samej sprawie nie toczy się albo nie zakończyło prawomocnie postępowanie cywilne. Istotne są również skutki przyjęcia świadczenia: oznacza ono zrzeczenie się roszczeń odszkodowawczych wynikających z tego zdarzenia w zakresie szkód ujawnionych do dnia złożenia wniosku. Szerzej piszę o tym w artykule „Fundusz Kompensacyjny Zdarzeń Medycznych czy pozew – co bardziej się opłaca?”.

FAQ – najczęstsze pytania o zakażenie pałeczką
ropy błękitnej

Czy zakażenie może ujawnić się dopiero po wypisie ze szpitala?

Tak. Objawy mogą pojawić się już po zakończeniu hospitalizacji, zwłaszcza gdy dotyczą rany pooperacyjnej lub miejsca zastosowania urządzenia medycznego. Nie wyklucza to związku zakażenia z wcześniejszym leczeniem.

Czy dodatni posiew oznacza, że pacjent został zakażony w szpitalu?

Nie przesądza o tym sam wynik. Znaczenie ma miejsce pobrania materiału, stan pacjenta, wcześniejsze wyniki badań, zastosowane procedury oraz moment wystąpienia objawów.

Czy brak badania przy przyjęciu wyklucza wykazanie zakażenia szpitalnego?

Nie. Może to utrudniać ocenę sprawy, ale związek zakażenia z hospitalizacją można wykazać także na podstawie pozostałej dokumentacji i przebiegu leczenia.

Czy szczep oporny na antybiotyki oznacza wyższe zadośćuczynienie?

Nie ma automatycznego podwyższenia świadczenia z powodu oporności szczepu. Znaczenie mają rzeczywiste skutki zakażenia – długość i uciążliwość leczenia, liczba zabiegów oraz trwałe następstwa zdrowotne.

Ile wynosi odszkodowanie za zakażenie Pseudomonas aeruginosa?

Nie ma jednej stawki. Odszkodowanie odpowiada poniesionej szkodzie majątkowej, a wysokość zadośćuczynienia zależy od rozmiaru krzywdy i następstw zakażenia w konkretnej sprawie. Znaczenie mają m.in. czas i uciążliwość leczenia, liczba dodatkowych zabiegów, trwałość następstw oraz wpływ zakażenia na codzienne życie i zdolność do pracy. Kwoty zasądzone w innych sprawach nie stanowią więc taryfikatora ani gwarancji podobnego rozstrzygnięcia.

Kiedy przedawniają się roszczenia przeciwko szpitalowi?

Termin zależy od okoliczności konkretnej sprawy, m.in. od momentu uzyskania wiedzy o szkodzie i osobie odpowiedzialnej. Odrębne terminy obowiązują przy wniosku do Funduszu Kompensacyjnego. Piszę o tym szerzej w osobnym artykule – nie warto jednak odkładać zabezpieczenia dokumentacji do czasu ustalenia dokładnego terminu.

Zakażenie pałeczką ropy błękitnej po operacji lub innej hospitalizacji może stanowić podstawę odpowiedzialności szpitala, ale sam wynik posiewu o tym nie przesądza. Trzeba przeanalizować przebieg leczenia, wykonane procedury, sposób pielęgnacji rany lub urządzeń medycznych, reakcję na pierwsze objawy oraz rzeczywiste następstwa zakażenia dla zdrowia pacjenta.

Zajmuję się sprawami dotyczącymi zakażeń szpitalnych i błędów medycznych. Jeżeli podejrzewasz, że zakażenie Pseudomonas aeruginosa wiąże się z leczeniem szpitalnym, skontaktuj się ze mną – analizę sprawy najlepiej zacząć od kompletu dokumentacji medycznej. Przed rozmową warto przygotować kartę informacyjną z leczenia, wyniki badań mikrobiologicznych (jeśli są dostępne) oraz krótką notatkę, kiedy pojawiły się pierwsze niepokojące objawy. Jeżeli części dokumentów jeszcze nie masz, wspólnie ustalimy, czego brakuje i skąd należy je uzyskać.

Alicja Sandomierska

adwokat